Add-on geneesmiddelen 2017

De wijziging omtrent add-on dure geneesmiddelen per 2017 is een uitdaging voor ziekenhuizen. De hoge opkomst tijdens de intervisiebijeenkomst bevestigde eens te meer dat dit onderwerp leeft. De deelnemers benoemden zelf al een groot aantal uitdagingen voor implementatie, zoals afhankelijkheid van de ICT-leveranciers, de afweging welke stakeholders betrokken moeten worden en hoe om te gaan met spillage.

Wijzigingen add-on geneesmiddelen 2017

Landelijk projectleider, Pieter Hooftman, gaf toelichting op de nieuwe definitie van het add-on geneesmiddel. Tot 2017 luidt de definitie van een add-on: een gespecialiseerd duur geneesmiddel. Vanaf 2017 zijn dit mogelijk geneesmiddelen (en stollingsfactor) vanaf € 1.000,- per patiënt per jaar. Onderscheid tussen dure geneesmiddelen met of zonder add-on-indicatie wordt straks niet meer gemaakt. Dit heeft tot gevolg dat het volume van de totale massa add-on dure geneesmiddelen verandert.

De huidige zorgactiviteitcode wordt vervangen door een ZI-nummer. Er wordt niet meer per werkzame stof maar per eenheid van verpakking geregistreerd. Daarnaast is het per 2017 verplicht om gestandaardiseerde indicatiecodes op de factuur te vermelden. Momenteel bestaat de indicatie nog uit veel tekst, op de factuur zal hier een ID-nummer worden vermeld. Het CIBG is verantwoordelijk voor de indicatietabellen. Op hun website staat een voorbeeld van enkele regels van de inrichting van deze tabel. De verwachting is dat de definitieve tabellen per september beschikbaar zijn. De indicaties zijn uitgebreid en juridisch geformuleerd en op dit moment zijn landelijke partijen in overleg om een tabel te maken met aangepaste (verkorte) indicaties. Ook moet u de spillage vastleggen, bijvoorbeeld door deze rekenkundig over een groep patiënten te verdelen.

De NZa schrijft niet voor hoe u dit moet doen, maar u moet als ziekenhuis wel kunnen aantonen hoe u deze heeft bepaald. Uitgangspunt is dat de methode bijdraagt aan een zo laag mogelijke spillage. De leveranciers van bereidingsmodules gaan verschillend om met de ondersteuning in vastlegging van spillage.

Er is een aantal uitdagingen in dit project. Pieter Hooftman noemt de volgende discussiepunten en registratievraagstukken:

  • Tabellen van de Z-index (die maandelijks uitgeleverd worden) bevatten geen geldigheidsdata zoals we die bij zorgactiviteiten kennen. Apothekers hebben vaak hun eigen verleden opgebouwd door de oudere tabellen te bewaren. Landelijk wordt er door de projectgroep op gestuurd dat alle regels in de tabellen een begin- en einddatum krijgen.
  • Registratie en indicatie ZI-nummers inbedden in primair proces. De deelnemers deelden de mening dat het bepalen van de indicatie primair bij de medisch specialisten moet liggen. Indicatieomschrijvingen zijn echter erg lang en niet praktisch omdat zij vaak een juridisch doel dienen.
  • Het lijkt logisch dat de apotheek uiteindelijk de definitieve ZI-code bepaalt. Echter is deze pas bekend bij de bereiding en is gekoppeld aan de indicatie.

De medisch specialist kan op het moment van voorschrijven niet weten wat het gewenste ZI-nummer is. Een lijst met praktische indicatieteksten is in ontwikkeling en in de ideale situatie maakt de apotheker op basis van de gestelde indicatie zelf een keuze in ZI-nummer.

  • Duiding van de aanspraak door ZN. Alle add-ons die nu op de dure geneesmiddelenlijst staan en onder de richtlijn vallen, zullen naar verwachting onder de aanspraak vallen. De drempel om add-ons uit te breiden gaat omlaag.
  • Mogelijke onderregistratie in het verleden van de dure geneesmiddelen die niet als add-on geneesmiddel zijn bestempeld. Per 2017 worden ze als separate add-ons gedeclareerd. De NZa komt daarom voor het A-segment met een voorstel van de geschoonde DBC-zorgproducten. Hetzelfde geldt voor het B-segment. Verschillende ziekenhuizen geven tijdens de bijeenkomst aan dat dit geen issue lijkt te zijn.
  • Omdat Z-index geen historische bestanden levert krijgt u kort voor januari 2017 een bestand geleverd. Hierdoor is er zeer beperkt tijd om te testen.
  • Tip: lees de concept beleidsregel en nadere regel van de NZa.

Deze wijzigingen hebben gevolgen voor verschil-lende processen in het ziekenhuis. Coen van Lisdonk en Stephanie Daleweij beschreven de gevolgen van deze wijzigingen voor:

  • Zorgregistratie
  • Planning & Control
  • ICT

Zorgregistratie

De medisch specialist schrijft over het algemeen een middel en dosering voor. Hier zal hij straks ook de CIBG-indicatie aan toevoegen.

De apotheker is verantwoordelijk voor de registratie van het ZI-nummer. Het ZI-nummer wordt momenteel al gebruikt door de apotheker en zal vanaf nu een centrale rol krijgen. Het advies van de NZa is om de goedkoopste spillage te kiezen. Omdat een kleine verpakking soms duurder is, zal de spillage worden uitgedrukt in kosten. Bij het poolen van de bereidingen voor meerdere patiënten ontstaat er complexiteit bij het vastleggen van fracties per toegediende patiënt. Hierdoor kan er discrepantie ontstaan in die toegediende hoeveelheid en de gefactureerde hoeveelheid. Over het algemeen is het poolen van bereidingen een rekenkundige exercitie en verbonden aan strenge regels. De deelnemers discussieerden over hoe te handelen als de patiënt niet komt opdagen. De inspectie stelt vanuit kwaliteitsoogpunt namelijk strenge eisen aan poolen van deze middelen. Sommige ziekenhuizen hanteren dan ook een no-showtarief.

De privacy omtrent de indicatie die op de factuur wordt vermeld is ook een discussiepunt. Het is niet duidelijk of deze actief uitgevraagd moet worden. Deze indicatie is specifiek, maar tot nu toe is er nog geen algeheel bezwaar om deze op de factuur te vermelden. Daarnaast hebben patiënten de optie om een opt-out vast te leggen, welke voor vijf jaar geldig is. De verzekeraar mag via de medisch adviseur de informatie inzien onder voorwaarde van het beroepsgeheim. De verwachting is dat het vastleggen van de opt-out gelijk zal zijn aan de opt-out voor zorgactiviteiten (en hoeft dus niet actief uitgevraagd te worden).

Planning & Control

Ook zijn er uitdagingen op het gebied van de contractering voor 2017. DGM, zoals we ze nu kennen, is een andere deelpopulatie vanaf 2017. Voorwaarde voor deze deelpopulatie is wel dat het verzekerde zorg is.

Bent u al in staat om in te schatten hoeveel geneesmiddelen u momenteel off-label verstrekt? Anaïs Dufour geeft ook vanuit het Jeroen Bosch Ziekenhuis de tip om zo snel mogelijk de indicaties vast te leggen. Het aantal off-label blijkt mee te vallen, rond de 1-2% van de omzet van de dure geneesmiddelen. De NZa heeft wel een DOT-schoningstabel ontwikkeld. Door al vroegtijdig te starten met het vastleggen van de indicatie, kunt u historie opbouwen.
Om ervoor te zorgen dat u de omzet op dure geneesmiddelen niet verliest, zijn er verschillende mogelijkheden:

  1. Omzet bepalen per stofnaam of groep DGM (zowel met als zonder add-on indicatie).
  2. Apotheek: inkoop ZI’s in 2016. Voorraadverschil tussen 1 januari en 31 december.
  3. Volume haalt u uit stap 2. De koppeling tussen stap 1 en 2 met de landelijke relatietabel voor ZA’s en ZI.

ICT

Veel verschillende deelsystemen moeten op elkaar afgestemd worden, waaronder het EPD, het EVS, het IC-systeem en het ziekenhuisapotheeksysteem. Dit project kenmerkt zich door de sterke afhankelijkheid van de ZIS-leveranciers. Tip in de zaal luidt ook om hier goed contact over te blijven houden.

Casus

Anaïs Dufour presenteerde haar casus vanuit het Jeroen Bosch Ziekenhuis over hun interne uitdagingen. Het JBZ heeft twee apotheken, een poliklinische apotheek en de ziekenhuisapotheek. De ziekenhuisapotheek (ZANOB) wordt gedeeld met meerdere organisaties, waardoor zij ook op de verschillende systemen moet aansluiten. Het Jeroen Bosch Ziekenhuis start eind juni met de implementatie van een nieuw ZIS. Omdat er al meerdere werkgroepen omtrent geneesmiddelen bestaan en er eind 2016 een JCI-accreditatie plaatsvindt, is er momenteel nog geen project gestart. De unieke situatie bestaat dat het huidige proces voornamelijk handmatig via papier verloopt. Momenteel voeren zij een dubbele registratie van ZI-nummers naast zorgactiviteit-codes, waardoor zij al historie opbouwen. De ervaringen van de deelnemers leren dat de apotheek makkelijk extra informatie kan toevoegen.

Tot slot

De deelnemers discussieerden tijdens de bijeenkomst over hoe de zorgorganisaties deze wijziging aanpakken. Nog niet elke organisatie is al gestart met een projectgroep voor de wijziging omtrent dure geneesmiddelen. Sommige organisaties sluiten aan bij de bestaande werkgroepen over dure geneesmiddelen. Uit de discussies blijkt duidelijk dat de aanpak van de organisaties erg verschillend is en dat de ZIS-leveranciers in elk geval een grote rol spelen. Vroegtijdige inventarisatie van de te nemen stappen is essentieel om deze wijziging voor 1 januari 2017 te implementeren.