10 tips voor het uitvoeren van een calamiteitenonderzoek

Al jaren trainen wij zorgorganisaties in PRISMA, SIRE en andere methodieken om (mogelijke) calamiteiten te onderzoeken. Ook helpen wij zorginstellingen als extern voorzitter/onderzoeker bij calamiteitenonderzoek. Met deze ervaring zetten wij voor u 10 tips op een rij hoe ook ú een calamiteiten- en incidentenonderzoek slim en praktisch kan uitvoeren.

Al jaren trainen wij zorgorganisaties in PRISMA, SIRE en andere methodieken om (mogelijke) calamiteiten te onderzoeken. Ook helpen wij zorginstellingen als extern voorzitter/onderzoeker bij calamiteitenonderzoek. Met deze ervaring zetten wij voor u 10 tips op een rij hoe ook ú een calamiteiten- en incidentenonderzoek slim en praktisch kan uitvoeren.

1. Voor het uitvoeren van een calamiteitenonderzoek zijn diverse analysemethodieken aanwezig. Laat jezelf als onderzoeker scholen in verschillende methodieken en bepaal per calamiteit welke methodiek het meest geschikt is. Het gaat om de gedegen analyse en niet om de methodiek.

2. Als je als onderzoeksteam het calamiteitenrapport in concept af hebt, laat dit dan kritisch tegenlezen door een groep professionals die niet betrokken zijn bij het onderzoek. Denk bijvoorbeeld aan een jurist, manager of arts. Plan hiervoor een gesprek in van 30 minuten. Je zult zien dat deze groep tegenlezers vaak dezelfde vragen stelt als de IGZ doet. Resultaat: een beter onderzoek en scherpere rapportage naar de IGZ waardoor je minder vragen terugkrijgt.

3. Maak als zorginstelling een standaardrapportage voor een calamiteitenonderzoek. Benoem hierin goede hulpvragen die je triggeren om de juiste vragen te (blijven) stellen. Houd bij dit standaard format rekening met de ‘Leidraad meldingen calamiteiten’ van de IGZ.

4. Als je in je calamiteitenonderzoek en -afhandeling afwijkt van de eisen die de IGZ stelt, beargumenteer dit dan altijd (bijvoorbeeld: geen gesprek gevoerd met patiënt en familie vanwege overlijden patiënt en rouwproces).

5. Vraag aan betrokkenen bij een calamiteit of ze direct na het incident een reflectieverslag voor zichzelf maken. Het inplannen van het onderzoek kan immers even duren en zo biedt het reflectieverslag tijdens het onderzoek informatie die anders wordt vergeten. Vaak sturen betrokkenen het verslag dan al direct op naar de interviewers zodat een eerste beeld al geschetst kan worden.

6. Experimenteer eens met groepsgesprekken met betrokkenen. Dit kan direct, maar je kunt er ook voor kiezen om eerst individuele gesprekken te houden en daarna de betrokkenen bij elkaar te zetten. Krijg je uit de interviews twee verschillende verhalen, zet de mensen dan juist bij elkaar!

7. De tijdsduur van een calamiteitenonderzoek kan verkort worden door de basisprocesgang en afspraken bij een calamiteit direct bij melding in gang te zetten. Een checklist helpt hierbij, zodat je als onderzoekers snel bij de betrokkenen aan tafel zit. Zorg voor een strak georganiseerd proces waarbij iedereen weet wat zijn/haar rol is.

8. Betrokkenen zijn vaak nerveus voor het gesprek. Stuur hen daarom vooraf informatie en een beknopte gespreksagenda toe, of bespreek dit telefonisch. Het is een optie om iemand mee te nemen naar het gesprek als betrokken zorgprofessional. Daarbij is het wel belangrijk dat die persoon geen input geeft tijdens het gesprek. Zorgprofessionals mogen hun begeleider/opleider meenemen (graag zelfs), tenzij deze direct betrokken is bij de calamiteit.

9. Start de interviews met ´Hoe gaat het nu met je?’. Heb aandacht voor de second victims bij een calamiteit en verwijs de zorgprofessional door naar de vertrouwenscommissie als er veel onverwerkte emotie is.

10. Calamiteiten kunnen leiden tot een klacht of zelfs claim. Kijk voor meer tips hierover eens naar de ‘Gedragscode medische incidenten; betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid’ (GOMA). De GOMA bevat 19 aanbevelingen met een toelichting en bestaat uit twee delen.

Trainingen

Q-Academy geeft incompany-trainingen over zowel SIRE als PRISMA.