Kwaliteit van zorg naar het volgende level

“Wij zijn voor uitmuntende kwaliteit” is een gehoorde quote uit een zorgorganisatie. Maar wat wordt hier eigenlijk mee bedoeld? Is kwaliteit van zorg wel te objectiveren? Of is het een begrip wat subjectief is en wordt gekleurd door de tijd waarin we leven en de mogelijkheden die er zijn? De afgelopen periode is er op verschillende plekken in het zorglandschap onderzocht hoe de zachte kant van kwaliteit, in aanvulling op de harde systemische kant, het gesprek kan worden. Ook wij buigen ons over deze vraag, en gaan hierover met elkaar én met experts uit het veld in gesprek.

Kwaliteit van zorg kenmerkt zich het laatste decennium veelal door richtlijnen, protocollen, indicatoren en toezichtkaders. Deze beweging, die evidence based medicine wordt genoemd, heeft veel goeds gebracht. Door evidence based medicine is het mogelijk om met het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs een keuze voor de behandeling van de patiënt of cliënt te maken. Indicatoren leveren data op, waardoor stuurinformatie ontstaat en op alle niveaus een gesprek gevoerd kan worden om de kwaliteit van zorg te verbeteren.

Deze benadering heeft ook een keerzijde. Het accent ligt hierdoor op externe verantwoording, transparantie, standaardisatie en controle. De laatste jaren groeit het besef dat deze manier van werken de zorg niet altijd verder helpt. De zorg is toe aan volgende stappen. Professionals hebben last van de vele registraties en beperkte regelruimte die zij hebben en patiënten en cliënten voelen zich onvoldoende gehoord. En ondanks hoge scores op alle indicatoren en accreditaties, kan er niet één op één gezegd worden dat er goede zorg wordt geleverd. Daarmee ontstaat de vraag of deze beweging nog steeds voldoende leidt tot de juiste mate van kwaliteitsontwikkeling.

Kwaliteit van zorg vanuit drie dimensies
De Kwaliteitsraad van het Zorginstituut bracht in oktober 2019 een nieuwe visie op kwaliteit van zorg naar buiten: ‘Samen leren en verbeteren’. De raad benadrukt dat kwaliteit meer is dan alleen de objectieve, meetbare kant. Kwaliteit is niet statisch, maar continu aan verandering onderhevig. Goede zorg is een persoonlijk, pluriform en moreel geladen begrip. Het is afhankelijk van waarden en normen van alle betrokkenen over wat zij als een goed leven zien.

Ook wij zien meerwaarde in het gesprek aangaan over wat goede kwaliteit van zorg is in een bepaalde context. Hier komen (meetbare) datakennis, ervaringskennis en (relationele) professionele kennis samen. Annemiek Stoopendaal benoemt in het artikel ‘Anders verantwoorden voor goede zorg’ drie dimensies van waaruit kwaliteit van zorg onderzocht kan worden. Wij sommen ze op:

  • Objectieve dimensie: deze dimensie gaat over meetbare data en richt zich op datgene wat er daadwerkelijk gedaan wordt. Het gaat om het zichtbare, dat wat je kunt tellen, normeren, meten en vergelijken (kwantitatief). Een voorbeeld is het aanleveren van kwaliteitscijfers over het aantal cliënten met decubitus.
  • Subjectieve dimensie: de subjectieve dimensie gaat over ervaringskennis. Het gaat hierbij om hoe iemand de kwaliteit van zijn leven of de geleverde zorg zelf ervaart en waardeert. Deze dimensie is te onderzoeken door de patiënt of cliënt te vragen naar de ervaringen middels bijvoorbeeld een spiegelgesprek.
  • Intersubjectieve dimensie: bij de intersubjectieve dimensie gaat het om de zorgrelatie, de interactie tussen de zorgprofessional en de patiënt of cliënt. Over datgene dat er in de zorgrelatie gebeurt. Zicht krijgen op deze relatie is alleen mogelijk door observatie van een derde.

Anders leren en verbeteren: de juiste balans tussen de drie dimensies
Om goede kwaliteit van zorg te leveren is het van belang dat het gesprek over persoonlijke en maatschappelijke waarden wordt gevoerd én dat de juiste kennisbronnen worden gebruikt. Het gaat om het vinden van de juiste balans tussen de drie dimensies. Het uitgangspunt van Q-Consult is dat de juiste mix aan dimensies afhankelijk is van het type zorg dat geleverd wordt, met andere woorden: ‘methode volgt object’. Zo maakt het bijvoorbeeld uit of het gaat om kwaliteit van zorg op een laboratorium in het ziekenhuis (waarbij de nadruk meer ligt op de meetbare dimensie), of de kwaliteit van zorg in een ouderenzorginstelling (waarbij de ervaring van cliënten meer centraal staat). Daarbij kan de ene dimensie niet zonder de andere.

Dit wordt mooi geïllustreerd door één van de bestuurders die Annemiek Stoopendaal sprak: “Kwaliteit is uiteindelijk wat er gebeurt tussen de medewerker en de cliënt. En je kunt allemaal prachtige systemen of prachtige documenten, of hele goeie gedragsdeskundigen hebben, maar als de medewerker die ’s avonds alleen op die locatie staat in de bejegening van een cliënt niet de goede dingen doet, dan kan je de rest allemaal in de prullenbak gooien.”

Dit principe werkt uiteraard ook de andere kant op. Onze adviseurs kwamen op een locatie waar cliënten en familie heel tevreden waren over de liefdevolle zorg, toch kwam de locatie onder toezicht te staan omdat er niet aan de kwaliteits- en veiligheidsnormen werd voldaan. Op het gebied van medicatieveiligheid en hygiëne schoot de locatie tekort, met als gevolg dat er onveilige zorg werd geleverd.

Anders leren en verbeteren
Deze nieuwe visie op kwaliteit van zorg vraagt om een nieuwe manier van leren, verbeteren en verantwoorden. Maar hoe pas je dit toe? De meest gebruikte kwaliteitsinstrumenten richten zich veelal op de objectieve dimensie. Om daadwerkelijk kwaliteit van zorg naar het volgende niveau te tillen, worden andere instrumenten en werkwijzen steeds belangrijker, zoals samen beslissen (ziekenhuiszorg), waardendialogen (bijv. gehandicaptenzorg), lerende netwerken (bijv. intensive care) en leer- en verbeterbijeenkomsten (bijv. spoedzorg). Een methode om de intersubjectieve kwaliteit in beeld te brengen is in onderstaand kader uitgewerkt.

Beelden van kwaliteit
Hans Reinders (emeritus hoogleraar ethiek) en Lydia Helwig Nazarowa (organisatiepsychologe en actief als bestuurder/directeur in de zorg), hebben een onderzoeksmethode ontwikkeld waarbij medewerkers worden opgeleid om op locaties teams van professionals op een niet-normatieve manier te observeren. Uit deze observatie komt een verslag dat werkt als een ‘schone’ spiegel, waarin zorgprofessionals zichzelf aan het werk zien zonder dat de onderzoeker zelf door het beeld loopt. Dit verslag wordt samen met de geobserveerde teams besproken door een kwaliteitspanel. Zo ontstaan beelden van kwaliteit die kunnen bijdragen aan de kwaliteitsontwikkeling.

"Als je mensen een spiegel geeft, kun je ze zelf laten reflecteren op wat ze zien in de spiegel", Hans Reinders 2019

Meer weten?
Wij volgen nauwlettend de landelijke ontwikkelingen. Om onze blik op kwaliteit van zorg te verruimen, gaan wij het gesprek aan met diverse ‘goeroes’ om van gedachten te wisselen en een concrete vertaalslag te maken naar de kwaliteitsopdrachten en projecten bij zorginstellingen. Wil je ook eens met ons van gedachten wisselen hierover? Neem contact met ons op!