Zelfonderzoek voor GGZ-instellingen

In het NBA-alert in april 2014 uitte de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) haar zorgen over de kwaliteit van registratie binnen de curatieve GGZ en het gebrek aan een eenduidig normenkader. GGZ-instellingen kunnen niet voldoen aan de (complexe) registratieverplichting. Dit heeft als gevolg een onvoldoende betrouwbare omzetverantwoording. Na afwachting van het zelfonderzoek binnen de ziekenhuizen presenteerden onder andere GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, NBA en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) als reactie hierop een plan van aanpak. Het moet de onzekerheden over de omzetverantwoording voor de afgelopen én komende jaren voor een groot deel wegnemen.

Het plan van aanpak heeft als doelstelling de jaren tot en met 2012 financieel af te ronden. Daarnaast maakt een zelfonderzoek over schadelastjaar 2013 inzichtelijk wat de risico’s zijn en wat daarvan het effect is op de jaarcijfers. Om dit voor elkaar te krijgen verduidelijkt het plan van aanpak enkele bestaande normen, hoofdzakelijk op het gebied van de verwijzingen en het hoofdbehandelaarschap. Deze verduidelijking biedt handvatten om de onzekerheden en risico’s weg te nemen.

Verhouding tussen private en publieke normstelling

De normen voor de declaraties worden vanuit veel kanten vormgegeven. Zo schetsen VWS en de NZa de publieke kaders. Binnen deze kaders sloot de representerende zorgverzekeraar in 2013 een WMG-overeenkomst met GGZ-instellingen waarin (mogelijk) extra eisen zijn opgenomen. In 2014 spraken de individuele zorgverzekeraars door middel van contractafspraken de eigen kaders af waarbinnen zij moeten handelen. Uitgangspunt voor het zelfonderzoek 2013 is dat de publieke kaders te allen tijde leidend zijn. Als men hierbuiten handelt, is er sprake van een volledige onrechtmatige declaratie. Bij verschillen op de private normstelling moeten zorgverzekeraar en zorgaanbieder in gesprek over de financiële afwikkeling.

Materiƫle controles

De materiële controles van de zorgverzekeraars hebben impact op de tijdige omzetbepaling in de jaarrekening bij GGZ-instellingen. Deze controles zijn echter van belang om vast te stellen of is voldaan aan de geschetste publieke en private kaders. Daarom dienen zorgverzekeraars inzage te geven in de materiële controles die bij een GGZ-instelling zijn uitgezet of op korte termijn nog worden uitgezet. Op deze manier kan de instelling die (aangekondigde) materiële controles, na onderling overleg, meenemen in het zelfonderzoek.

Zelfonderzoek

Het doel van het zelfonderzoek over schadelastjaar 2013 is de onzekerheden in de omzetverantwoording zoveel mogelijk weg te nemen. De nader gespecificeerde, en bij zorginstellingen vaak al bekende, risicogebieden (verwijzingen en hoofdbehandelaarschap) vormen de basis voor het zelfonderzoek. Daarnaast dient met de zorgverzekeraars en de accountant te worden afgestemd hoe men het zelfonderzoek precies
inricht en welke aanvullende controles zij uitvoeren. Resultaten van het zelfonderzoek rapporteert de organisatie per afgesproken controlepunt en per zorgverzekeraar. Samen met het rapport van bevindingen van de accountant wordt dit teruggekoppeld naar de zorgverzekeraars. De uiteindelijke financiële afwikkeling komt tot stand in overleg met de zorginstellingen en zorgverzekeraars.

AO/IC-protocol

Om te voorkomen dat onzekerheden in de registratie en declaratie zich in de toekomst opstapelen, is het noodzakelijk dat GGZ-instellingen en zorgverzekeraars samen afspraken maken over administratieve organisatie en interne controle. Deze afspraken leggen zij vast in de vorm van een AO/IC-protocol. Dit protocol kan in 2015 al als leidraad dienen voor de inrichting van de AO/IC en zal vanaf 2016 formeel in gebruik worden genomen.

De huidige AO/IC met daarin de risicomatrix (zie ook de AO/IC toolbox van Q-Consult Zorg) vormt een goede basis om te bepalen waar de instelling nu risico loopt. Op basis hiervan kan de instelling aanvullende controles bepalen en inrichten. Ook kan de instelling met de AO/IC inrichting aantonen welke risico’s al zijn afgewend of verminderd.

Stappenplan voor een succesvol zelfonderzoek GGZ 2013

Vanuit onze ervaring bij het ondersteunen van ziekenhuizen in het zelfonderzoek, zetten wij voor u de belangrijkste stappen voor het zelfonderzoek op een rij. Hiermee kunt u uw instelling door dit lastige en belangrijke traject leiden.

  1. Breng de materiële controles van de zorgverzekeraars op basis van de overzichten in kaart.
  2. Ga in gesprek met de accountant en breng in kaart:
    a. Welke risico’s naar voren kwamen in de reeds uitgevoerde controles voor de jaarrekening 2013,
    b. Hoe deze risico’s zijn aangepakt,
    c. Hoe de geschetste risicogebieden worden vormgegeven in het zelfonderzoek.
  3. Ga in gesprek met de zorgverzekeraars over invulling van het zelfonderzoek. Onderwerpen die in het zelfonderzoek aan de orde komen:
    a. Controlepunten gericht op de verwijsregistratie,
    b. Controlepunten gericht op het hoofdbehandelaarschap,
    c. Controlepunten die aansluiten op de materiële controles,
    d. Overige benoemde controles (na overleg).
  4. Maak een plan van aanpak en benoem hierin verantwoordelijkheden, capaciteiten en tijdslijn.
  5. Maak een kopie van de database en breng de productie van DBC’s met een startdatum in 2013 in kaart.
  6. Voer een data-analyse uit voor de controlepunten die zich hiervoor lenen.
  7. Voer deelwaarnemingen uit op de risicogebieden.
  8. Voer steekproeven uit indien uit de deelwaarnemingen onjuistheden naar voren komen.
  9. Voer dossieronderzoeken uit om de resultaten van de steekproeven en data-analyses kracht bij te zetten.
  10. Breng de totale financiële impact in kaart met behulp van het rapportageformulier:
    a. Per zorgverzekeraar,
    b. Per controlepunt,
    c. Per kader (publiek of privaat kader),
    d. Per constatering (fout of onzekerheid).
  11. Bied het rapportageformulier samen met het rapport van bevindingen van de accountant aan bij de zorgverzekeraar.
  12. Ga met de zorgverzekeraar in gesprek over de verdere afhandeling.
  13. Vorm op basis van de risicogebieden vanuit het zelfonderzoek een AO/IC protocol.

Praktische ondersteuning

Wanneer de risico’s in kaart zijn gebracht kan Q-talent snelle, flexibele en slimme talenten voor u inzetten om correcties door te voeren. Afhankelijk van uw behoefte kunnen één of meerdere talenten aan de slag gaan. Bent u benieuwd naar de mogelijkheden? Neem dan geheel vrijblijvend contact op.