Geïntegreerde ouderenzorg in de Haagse Schilderswijk

“We waren net opgestart met een netwerk voor ouderenzorg toen de ontwikkelsubsidie van ZonMW beschikbaar kwam”, vertelt Adri Verbaan, coördinator van het ouderennetwerk. “Als je de kwaliteit en professionaliteit van je werk naar een hoger niveau wilt brengen, is het altijd goed om een deskundige, ervaren partij mee te laten kijken. Daarom heeft Q-Consult Zorg ons ondersteund bij zowel bij de aanvraag als de begeleiding van het netwerk. De vaart kwam er snel in. Te beginnen met een omgevingsanalyse.

Nét even anders

Op basis van die omgevingsanalyse werden er twee thema’s uitgewerkt. Het eerste thema betrof de communicatie met kwetsbare ouderen die multidisciplinaire zorg ontvangen – wie voert de regie? Het tweede thema ging over de participatie van deze doelgroep en hun mantelzorgers. Adri: “De Schilderswijk is een bijzondere wijk met een hoge culturele diversiteit en relatief veel laaggeletterdheid en psychosociale problematiek. De zorgvraag van ouderen is net even anders dan in andere wijken. Deels ook doordat de rol van naasten als mantelzorgers anders is. Mensen zijn bijvoorbeeld gewend om intensiever en langer voor hun naasten te zorgen. Met de hulp van Q-Consult Zorg hebben we onderzocht wat de mantelzorgers precies beweegt en wat voor hen en hun families belangrijk is. Zodat we elkaar beter begrijpen, inzicht krijgen in hoe we mantelzorgers optimaal inzetten, en tegelijkertijd de regie zo inrichten dat die bij deze doelgroep past.”

Verhelderend actieonderzoek

Een actieonderzoeker ging met de zorgverleners op zoek ging naar inzichten en oplossingen. Lubbers: “Zij heeft veel gesprekken gevoerd met professionals, patiënten en mantelzorgers en nam bijvoorbeeld deel aan multidisciplinaire overleggen. Dat leidde tot goede, verhelderende interactie. Ze stelde voortdurend vragen: waarom doe je dit, ben je je ervan bewust dat …?” “Een belangrijk inzicht dat hulpverleners hebben meegenomen, is dat wij gewend zijn optimale zorg in te vullen vanuit westers perspectief”, vult Verbaan aan. “Terwijl dat soms haaks staat op de beleving van de mensen met wie we te maken hebben. We komen bijvoorbeeld situaties tegen waarin naasten hun zieke moeder thuis willen blijven verzorgen of specialistische zorg aan huis afslaan, terwijl die mevrouw daardoor waarschijnlijk sneller overlijdt en de omstandigheden minder comfortabel zijn. In plaats van dat we die patiënten zorg geven die ze niet willen, kijken we nu samen: wat speelt er? Welke wensen liggen er? En hoe kunnen we daarbij aansluiten om meer optimale zorg te verlenen? Wij kunnen dan uitleggen hoe wij erin staan en mensen een spiegel voorhouden, maar uiteindelijk is het hún keuze.”

De juiste zorg op de juiste plek

Ondertussen werkte Lubbers met de betrokken professionals aan de structuur van het netwerk, waarin naast huisartsen, praktijkondersteuners en wijkverpleegkundigen onder meer specialisten ouderengeneeskunde, ouderenconsulenten en welzijnswerkers vertegenwoordigd zijn. “We hebben goed nagedacht over wie daarin actief moet zijn, hoe de samenwerking er idealiter uitziet, en wat voor overleg daarbij hoort. Over en met de patiënten. Dankzij de twee gekozen thema’s konden we daarmee goed op de praktijk aansluiten,” zegt ze. Zo is er een geoliede machine ontstaan die staat als een huis. Waarin kennis wordt gedeeld, de wijkverpleegkundige direct schakelt met de huisarts, zorgverleners al in de pre-terminale fase intensief overleg voeren over welke palliatieve zorg ze kunnen bieden. En waarin ook patiënten en hun mantelzorgers bij het zorgproces worden betrokken. Verbaan: “Zo kun je samen routes vinden die je niet hebt als je allemaal in je eigen koker werkt.”

Omslag naar integrale zorg geslaagd

Het netwerk is zo succesvol dat de Rubenshoek regelmatig organisaties uit andere wijken over de vloer krijgt die de kunst komen afkijken. “De kennis en ervaring van Q-Consult Zorg heeft daar veel aan bijgedragen”, zegt Verbaan. “Daardoor zijn we echt de diepte in gegaan en hebben we processen beter doordacht én beter beschreven. En het mooie is dat we de ervaringen en lessen die we in het ouderennetwerk opdoen, ook meenemen in andere domeinen, zoals jeugdzorg. De volgende stap is dat we het netwerk verder gaan borgen. Maar de omslag naar integrale zorg hebben we gemaakt. We zijn een sterk team geworden en als er een hulpvraag komt, staat er een deskundig netwerk dat elkaar weet te vinden. We doen het echt samen. Ik ben ervan overtuigd dat dit de richting is waar we op moeten.”