Kwaliteit van zorg naar het volgende niveau

Kwaliteit van zorg naar het volgende niveau

“Wij gaan voor uitmuntende kwaliteit” is een gehoorde quote uit een zorgorganisatie. Maar wat wordt hier eigenlijk mee bedoeld? Is kwaliteit van zorg wel te objectiveren? Of is het een subjectief begrip dat wordt gekleurd door de tijd waarin we leven en de mogelijkheden die er zijn? De afgelopen periode hebben we op verschillende plekken in het zorglandschap onderzocht hoe organisaties, in aanvulling op de harde systemische kant, invulling kunnen geven aan de zachte kant van kwaliteit. Ook wij buigen ons over deze vraag, en gaan hierover met elkaar én met experts uit het veld in gesprek.

Historisch perspectief: evidence based medicine

Kwaliteit van zorg kenmerkt zich oorspronkelijk veelal door richtlijnen, protocollen, indicatoren en toezichtkaders. Deze beweging, die evidence based medicine wordt genoemd, heeft veel goeds gebracht. Door evidence based medicine is het mogelijk om met het best beschikbare wetenschappelijke bewijs een keuze voor de zorg van de cliënt te maken. Indicatoren leveren data op, waardoor stuurinformatie ontstaat en op alle niveaus een gesprek kan plaatsvinden om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Dit heeft in de praktijk geleid tot het opstellen van richtlijnen, protocollen et cetera op basis van wetenschappelijk bewijs.

Deze benadering heeft ook een keerzijde. Het accent ligt op externe verantwoording, transparantie, standaardisatie en controle. De laatste jaren groeit echter het besef dat deze manier van werken de zorg niet altijd verder helpt. De zorg is toe aan volgende stappen. Professionals hebben last van de vele registraties en de beperkte regelruimte die zij hebben, cliënten voelen zich onvoldoende gehoord. En ondanks hoge scores op alle indicatoren, accreditaties en certificeringen, kan er niet een-op-een gezegd worden dat er goede zorg wordt geleverd. Daarmee ontstaat de vraag of evidence based medicine nog steeds voldoende leidt tot de juiste mate van kwaliteitsontwikkeling.
 

Kwaliteit van zorg naar het volgende niveau

De Kwaliteitsraad van het Zorginstituut bracht in oktober 2019 een nieuwe visie op kwaliteit van zorg naar buiten: ‘Samen leren en verbeteren’. De raad benadrukt dat kwaliteit meer is dan alleen de objectieve, meetbare kant. Kwaliteit is niet statisch, maar continu aan verandering onderhevig. Goede zorg is een persoonlijk, pluriform en moreel geladen begrip. Het is afhankelijk van waarden en normen van alle betrokkenen over wat zij als een goed leven zien.

Wij zien veel meerwaarde in de nieuwe visie op kwaliteit van zorg en blijven graag met elkaar hierover in gesprek. Zo komen (meetbare) datakennis, ervaringskennis en (relationele) professionele kennis samen. Dr. Annemiek Stoopendaal benoemt in het artikel ‘Anders verantwoorden voor goede zorg’ drie dimensies vanwaaruit kwaliteit van zorg onderzocht kan worden. Wij sommen ze op:

  • Objectieve dimensie: deze dimensie gaat over meetbare data en richt zich op datgene wat er daadwerkelijk gedaan wordt. Het gaat om het zichtbare, dat wat je kunt tellen, normeren, meten en vergelijken (kwantitatieve gegevens). Een voorbeeld is het aanleveren van kwaliteitscijfers over het aantal cliënten met decubitus.
  • Subjectieve dimensie: deze dimensie gaat over ervaringskennis. Het gaat om hoe iemand zijn of haar kwaliteit van leven of de geleverde zorg zelf ervaart en waardeert. Informatie hierover kan verkregen worden door de patiënt of cliënt te vragen naar zijn/haar ervaringen, bijvoorbeeld in een spiegelgesprek.
  • Intersubjectieve dimensie: bij deze dimensie gaat het om de zorgrelatie, de interactie tussen de professional en de patiënt of cliënt. Datgene wat er in de zorgrelatie gebeurt. Zicht krijgen op deze relatie is alleen mogelijk door observatie van een derde.
     

De juiste balans tussen de drie dimensies

Om goede kwaliteit van zorg te leveren, is het van belang dat we het gesprek over persoonlijke en maatschappelijke waarden voeren én dat we de juiste kennisbronnen gebruiken. Het gaat om het vinden van de juiste balans tussen de drie dimensies van kwaliteit. Hierbij is het uitgangspunt ‘methode volgt object’. Dat wil zeggen dat je per type zorg bekijkt wat de juiste mix van dimensies is. Dat geeft koers voor de inrichting van de zorg en het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de zorg. Zo maakt het bijvoorbeeld uit of het gaat om kwaliteit van zorg op een laboratorium in het ziekenhuis (waarbij de nadruk meer ligt op de meetbare dimensie), of kwaliteit van zorg in een ouderenzorginstelling (waarbij de ervaring van cliënten meer centraal staat). Daarbij kan de ene dimensie niet zonder de andere.

Dit wordt mooi verwoord door een van de bestuurders die Annemiek Stoopendaal sprak: “Kwaliteit is uiteindelijk wat er gebeurt tussen de medewerker en de cliënt. En je kunt allemaal prachtige systemen of prachtige documenten, of hele goeie gedragsdeskundigen hebben, maar als de medewerker die ’s avonds alleen op die locatie staat in de bejegening van een cliënt niet de goede dingen doet, dan kan je de rest allemaal in de prullenbak gooien.”

Dit principe werkt uiteraard ook de andere kant op. Onze consultants kwamen op een locatie waar cliënten en familie heel tevreden waren over de liefdevolle zorg. Toch kwam de locatie onder toezicht te staan omdat zij niet aan de kwaliteits- en veiligheidsnormen voldeed. Op het gebied van medicatieveiligheid en hygiëne schoot de locatie tekort, met als gevolg dat er onveilige zorg werd geleverd.
 

Anders leren en verbeteren

Deze nieuwe visie op kwaliteit van zorg vraagt om een nieuwe manier van leren, verbeteren en verantwoorden. Maar hoe pas je dit toe? De meest gebruikte kwaliteitsinstrumenten richten zich veelal op de objectieve dimensie. Om daadwerkelijk kwaliteit van zorg naar het volgende niveau te tillen, worden andere instrumenten en werkwijzen steeds belangrijker, zoals samen beslissen (ziekenhuiszorg), waardendialogen (bijv. gehandicaptenzorg), lerende netwerken (bijv. intensive care) en leer- en verbeterbijeenkomsten (bijv. spoedzorg). Een methode om de intersubjectieve kwaliteit in beeld te brengen is in onderstaand kader uitgewerkt.
 

Beelden van kwaliteit

Hans Reinders (emeritus hoogleraar ethiek) en Lydia Helwig Nazarowa (organisatiepsychologe en actief als bestuurder/directeur in de zorg), hebben een onderzoeksmethode ontwikkeld waarbij medewerkers worden opgeleid om op locaties teams van professionals op een niet-normatieve manier te observeren. Uit deze observatie komt een verslag dat werkt als een ‘schone’ spiegel, waarin zorgprofessionals zichzelf aan het werk zien zonder dat de onderzoeker zelf door het beeld loopt. Dit verslag wordt samen met de geobserveerde teams besproken door een kwaliteitspanel. Zo ontstaan beelden van kwaliteit die kunnen bijdragen aan de kwaliteitsontwikkeling.

"Als je mensen een spiegel geeft, kun je ze zelf laten reflecteren op wat ze zien in de spiegel", Hans Reinders 2019

Meer weten?

Wij volgen nauwlettend de landelijke ontwikkelingen. Om onze blik op kwaliteit van zorg te verruimen, gaan wij het gesprek aan met diverse ‘goeroes’ om van gedachten te wisselen en een concrete vertaalslag te maken naar de kwaliteitsopdrachten en projecten bij zorginstellingen. Wil je ook eens met ons van gedachten wisselen hierover? Neem contact met ons op!