Beleidsaanbevelingen samen leren van calamiteiten

Beleidsaanbevelingen samen leren van calamiteiten

Bij iedere zorgaanbieder worden fouten gemaakt. In sommige gevallen mondt zo’n fout uit in een calamiteit. In geval van een calamiteit volgt een calamiteitenonderzoek, welke als doel heeft van de calamiteit te leren en deze in de toekomst te voorkomen. Het delen van de bevindingen en verbeteracties uit calamiteitenonderzoek draagt bij aan het verbeteren van de zorg. Maar in hoeverre zijn zorgaanbieders open over calamiteiten, over de grenzen van hun organisaties heen?

De afgelopen maanden schreef Meike Noorlander (Msc Sociologie) haar thesis over de openheid rondom calamiteiten tussen ouderenzorgaanbieders. Zij concludeert: ondanks dat overal sprake is van incidenten en calamiteiten, heerst er binnen de ouderenzorg een cultuur waarbij niet door organisaties onderling geleerd wordt van calamiteiten. Organisaties zijn niet open naar elkaar over voorgevallen calamiteiten en ook niet over hoe zij de zorg op basis van deze calamiteiten hebben verbeterd.  Op basis van haar onderzoek heeft zij beleidsaanbevelingen opgesteld voor ouderenzorgaanbieders, de IGJ en NIVEL – om zo open communicatie over voorgevallen calamiteiten onderling te bevorderen. Wij delen graag haar aanbevelingen!

Over het onderzoek
De afgelopen maanden heeft Meike Noorlander (Msc Sociologie) haar thesis geschreven over de openheid rondom calamiteiten tussen ouderenzorgaanbieders. Dit onderzoek bestond uit dertien interviews met kwaliteitsmedewerkers en verschillende gesprekken met de IGJ, betrokkenen van het OPEN-samenwerkingsprogramma en het management van een aantal zorgaanbieders. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft Meike beleidsaanbevelingen gedaan voor zorgaanbieders, de IGJ en NIVEL.

Aanbevelingen voor zorgaanbieders

Aanbeveling 1: Vertoon voorbeeldgedrag als management
Om openheid over calamiteiten te vergroten ligt er een belangrijke taak bij het management van zorgorganisaties. Als zij voorbeeldgedrag vertonen naar alle medewerkers dan zullen de medewerkers dit overnemen. Dit draagt bij aan het normaliseren van samen leren van calamiteiten. Om dit proces te stimuleren kunnen er bijvoorbeeld lunches georganiseerd worden waarbij managers, kwaliteitsmedewerkers en zorgverleners vertellen over calamiteiten en wat zij hier van hebben geleerd.

Een tweede aanbeveling voor het management is het (blijven) zoeken van de verbinding met andere zorgaanbieders. Wanneer het management de lijnen met andere organisaties kort houdt, is het gemakkelijker voor kwaliteitsmedewerkers om contact op te nemen met kwaliteitscollega’s van andere organisaties.

Aanbeveling 2: Gebruik het lerend netwerk
Iedere ouderenzorgaanbieder is onderdeel van een lerend netwerk vanuit het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Dit lerend netwerk is een geschikte plek om samen te leren van calamiteiten. Een belangrijke voorwaarde is dat zorgaanbieders gemotiveerd zijn om samen te leren. Onderling vertrouwen is een belangrijke randvoorwaarde voor het samen leren van calamiteiten, doordat het bespreken van calamiteiten gevoelig is.  

Waarom het lerend netwerk?

  • In het lerend netwerk komen continu dezelfde zorgaanbieders bijeen, waardoor de onderlinge vertrouwensrelatie groeit. Op deze manier zijn zorgaanbieders meer bereid om informatie en ervaringen te delen.
  • Een lerend netwerk is bij uitstek geschikt om verschillende thematiek te bespreken. Het blijkt dat bijeenkomsten, georganiseerd op thema, het gemakkelijker maken om calamiteiten onderling te bespreken. Voorbeelden van thema’s zijn: agressie, medicatie, val- of tilincidenten. Begin met het thema dat relatief gezien het gemakkelijkst te bespreken is. Op deze manier leren zorgaanbieders in de beginnende fase van het lerend netwerk wennen aan het bespreekbaar maken en samen leren van calamiteiten. Bespreek de moeilijkere thema’s in een later stadium, wanneer de vertrouwensrelatie is gegroeid. Spreek dan met elkaar af dat iedere zorgaanbieder één casus mee brengt.

Wat kunnen andere organisaties doen?

De IGJ
Er ligt een taak voor de IGJ om de relatie tussen zorgaanbieders nog meer te stimuleren. Dit kan de IGJ realiseren door meer gebruik te maken van de goede voorbeelden van de ziekenhuissector en de huisartsenposten. Uit Meike’s onderzoek blijkt dat een groot deel van de zorgaanbieders geen ervaring heeft op het gebied van samen leren van calamiteiten. De IGJ kan bewustzijn onder aanbieders creëren door goede voorbeelden, uit bijvoorbeeld de ziekenhuissector, aan te tonen. Deze goede voorbeelden hebben een stimulerende werking.

NIVEL
Het NIVEL ondersteunt de ziekenhuissector en de huisartsenposten bij het vormen van een leernetwerk. Een leernetwerk bestaat uit organisaties die regelmatig bijeenkomen om casussen, processen en methoden te bespreken. Het doel van het leernetwerk is leren van elkaar, gefaciliteerd door een onafhankelijke organisatie. Uit het onderzoek van Meike blijkt dat deze opzet als prettig wordt ervaren. Daarom wordt aanbevolen om het OPEN-samenwerkingsprogramma ook in de langdurige zorg te starten. NIVEL kan starten met een pilot voor ouderenzorgorganisaties. Door middel van deze pilot krijgt het samen leren van calamiteiten meer aandacht in deze sector, waardoor meer bewustzijn wordt gecreëerd van de meerwaarde van samen leren.

Om de huidige situatie te doorbreken moet een cultuurverandering plaatsvinden. Dit is een grote en tijdsintensieve uitdaging. Een eerste stap naar een cultuurverandering is het creëren van bewustzijn van de meerwaarde van het samen leren van calamiteiten. Hierdoor vindt een verschuiving plaats van interne focus naar een bredere focus. De zorgaanbieders, de IGJ en NIVEL moeten kijken naar wat op welke termijn mogelijk en haalbaar is. Meer weten over dit onderwerp? Neem dan contact op met onderstaande consultant.