Hoe formuleer je een topgebeurtenis in een calamiteitenonderzoek?
Regelmatig geven we trainingen over calamiteitenonderzoek. Waar we dan uitgebreide (en goede!) discussies over voeren, is het formuleren van de topgebeurtenis. Ook in onze eigen onderzoeken is dit nog wel eens een uitdaging. In dit artikel staan we wat uitgebreider stil bij de topgebeurtenis, welk effect een bepaalde formulering heeft op het onderzoek en welke afwegingen je hierbij als onderzoeksteam kan maken.
Wanneer formuleer je een topgebeurtenis?
Doorgaans kun je bij de startbijeenkomst (ook wel kick-off) samen met de opdrachtgever een (voorlopige) topgebeurtenis en verdere onderzoeksvragen formuleren. Dit helpt om focus aan te brengen in je onderzoek omdat de topgebeurtenis je helpt de scope te bepalen. Waar kijk je naar en waarnaar niet? Nu is er daarnaast zeker ruimte om andere nuttige zaken mee te nemen, door het formuleren van verdere onderzoeksvragen blijven zaken buiten de topgebeurtenis ook niet onbelicht.
Een voorbeeld is onderzoek naar een val of medicatie-incident in de topgebeurtenis. Hierbij kunnen er onderzoeksvragen worden opgesteld naar de afhandeling omdat deze vragen oproept (bijvoorbeeld: een BHV-protocol lijkt niet gevolgd). Kortom, werk met een topgebeurtenis. Dit geeft je focus, maar dit neemt niet weg dat je later in het onderzoek - met voortschrijdend inzicht - de topgebeurtenis kunt aanpassen en eventueel extra onderzoeksvragen kunt toevoegen (in overleg met de opdrachtgever).
Wat is een topgebeurtenis?
De topgebeurtenis is de zichtbare aanleiding voor je analyse. Onze collega’s noemen dit steevast Het Baantjer Moment. Hiermee bedoelen zij dat dit het ‘foto-moment’ is waar je als onderzoeker buikpijn van krijgt en/of de noodzaak en nieuwsgierigheid voelt dit te willen onderzoeken. Ook wel vergelijkbaar met het moment dat Baantjer (of een andere crimi) start, iemand is overleden en je ziet net het laatste stukje van iets gruwelijks dat net gebeurd is. De rest van de aflevering staat in het teken van de aanloop en daarmee de oplossing van deze gebeurtenis.
In calamiteitenonderzoeken is dit niet heel anders, we onderzoeken een gebeurtenis die niet is gegaan zoals een organisatie dit had gewild. Ook wel een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid¹. Wat dit onderzoek anders maakt van een Baantjer of andere spannende thriller, is dat we niet op zoek zijn naar een dader, maar juist naar hoe de factoren in de organisatie voorafgaand en tijdens de gebeurtenis zijn gelopen, en hiermee mogelijke oorzaken zijn voor het kunnen plaatsvinden van de topgebeurtenis. Dit noemen we ook wel een systemische benadering.
De ongewenste gebeurtenis
Vanaf de topgebeurtenis ligt de focus van het onderzoek terug in de tijd. We onderzoeken dus welke factoren hebben bijgedragen aan de topgebeurtenis vanaf de stip op de horizon (de topgebeurtenis). In de rapportage staan we uiteraard ook stil bij hoe de organisatie na de topgebeurtenis heeft gehandeld.
Bij het formuleren van de topgebeurtenis kijken we dus naar de ongewenste gebeurtenis. Een voorbeeld hiervan is wanneer een oudere valt in een verpleeghuis en twee dagen hierna overlijdt. Een verband tussen het vallen en overlijden is niet altijd aan te tonen. Het onderzoek richt zich dan op de ongewenste gebeurtenis, dit zou de val kunnen zijn. Het gevolg voor de cliënt is niet relevant voor het bepalen van de topgebeurtenis. Maar let op: het gevolg is wel relevant voor het bepalen of de gebeurtenis voldoet aan de definitie van een calamiteit.
Causaal verband
Wij zijn er voorstander van om het causaal verband, zoals die in de definitie genoemd staat, niet te strikt te interpreteren. Te vaak zien wij dat de discussie vooral hierover gaat en de focus van het leren met en van elkaar vertroebeld. Het causaal verband (relatie – gevolg) is immers niet altijd zuiver aan te tonen, zeker niet bij situaties waar er geen uitvoerige obductie plaatsvindt. Maar ook niet kijkend naar de meer socio-technische benadering van de zorg als complex systeem. Wanneer de kwaliteit van zorg voor de patiënt/cliënt niet is gerealiseerd zoals deze had mogen verwachten, hiervan geleerd kan worden en de situatie een calamiteitenonderzoek rechtvaardigt, is het uitgangspunt van ‘aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid’ naar ons idee ook voldoende om aan de definitie te voldoen. Om terug te komen op het voorbeeld met de oudere, het kan mogelijk zijn dat wanneer de oudere niet was gevallen, hij of zij nog in leven zou zijn.
Het formuleren van de topgebeurtenis
De topgebeurtenis wordt feitelijk en neutraal omschreven en bevat geen verwijzingen naar mogelijke oorzaken of personen. Voorbeelden van topgebeurtenissen zijn:
- Cliënt steekt medewerker met mes in rug
- Cliënt wordt om 9 uur bewusteloos naast haar bed aangetroffen met bloed rondom haar hoofd
- Patiënt is aan verkeerde zijde geopereerd²
Gevolg voor de analyse
De topgebeurtenis bepaalt de aanloop naar het moment in tijd waarbij de ongewenste gebeurtenis zich voordeed. Plaats je de topgebeurtenis te vroeg in de tijd, is het mogelijk dat bepaalde oorzaken en basisoorzaken niet in je analyse terugkomen. Dit kan aan bod komen bij andere onderzoeksvragen, maar dat hoeft niet.
Het doel van het onderzoek is om (basis)oorzaken te achterhalen, dit met betrokkenen te evalueren en te bespreken en hierop gezamenlijk passende verbeterpunten te formuleren zodat een volgend incident in de toekomst zoveel mogelijk voorkomen kan worden. Hiermee wordt de kwaliteit van zorg verbeterd.
Concluderend
Zoals je hierboven hebt kunnen lezen, is het bepalen van de topgebeurtenis geen sinecure. Het bepaalt de focus en de blik van het onderzoek en is bepalend voor de analyse waar (basis)oorzaken uitrollen.
Hoewel het gevolg vaak niet in de topgebeurtenis is opgenomen, kan dit wel relevant zijn voor het beantwoorden van de vraag of de gebeurtenis aan de definitie van een calamiteit voldoet. Door het niet al te strikt interpreteren van een causale relatie tussen de ongewenste gebeurtenis en het gevolg voor de patiënt, blijf je weg uit ongewilde discussies en ligt de focus op een gedegen onderzoek met leereffect.
Van belang is dat je als organisatie niet stopt bij een goede diepgaande analyse. Uiteindelijk is het doel om te leren en te verbeteren, om stil te staan bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Dit kan op organisatieniveau, maar ook op team- of medewerkersniveau. Hierbij heeft de kracht van reflectie een waardevolle bijdrage. Door stil te staan en het op afstand bekijken van eigen handelen in het dagelijks werk, draagt de medewerker bij aan leren en verbeteren in het team en daarmee in de organisatie. Het incident in het verleden en een blik naar de toekomst kunnen hierbij zinvolle vertrekpunten zijn.
Meer weten over calamiteitenonderzoek uitvoeren?
Vraag dan gratis onze Handleiding Calamiteitenonderzoek aan. Je leest welke stappen nodig zijn om calamiteiten in de zorg zorgvuldig te onderzoeken en analyseren, en hoe je tot verbeteringen in de organisatie komt. Van A tot Z krijg je inzicht in de aanpak van methodisch calamiteitenonderzoek, waarbij we ook praktische tips geven.
¹ Artikel 1 Wkkgz
² PRISMA Praktisch, Ingewiets Hemmes en Pauline Zweekhorst, Amersfoort 2014, blz. 38
